A importância da radiografia panorâmica na detecção das placas de ateroma

A radiografia panorâmica, no Brasil, se trata de um importante exame auxiliar de diagnóstico e no controle de tratamentos. Através dela o cirurgião dentista pode, com apenas uma tomada radiográfica, analisar os dentes, estruturas de suporte e achados radiográficos.

Entre estes achados, podemos identificar as placas de ateroma que se desenvolvem no interior da artéria carótida, demonstrando enorme risco de AVC ao paciente.

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Figura 1: Google imagens

Epidemiologia

O AVC é uma das maiores causas de morte e incapacidade adquirida no mundo. É a segunda causa de morte entre as pessoas acima de 60 anos de idade, e a quinta causa principal entre 15 – 59 anos.

A cada ano, cerca de 6 milhões de pessoas morrem de acidente vascular cerebral. Na verdade o AVC é responsável por mais mortes, atualmente, do que os atribuídos à AIDS, tuberculose e malária juntos.

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Figura 2: Google imagens

A formação da placa aterosclerótica inicia-se com uma agressão à parede arterial ocasionada por um ou mais fatores de risco: tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 1 e 2, obesidade, sedentarismo.

A agressão à parede arterial facilita a penetração de lipoproteínas de baixa intensidade (LDLs) onde sofrem modificação pelo contato com espécies reativas de oxigênio.

As LDLs modificadas ficam retidas na camada mais interna da artéria agregadas a proteoglicanos. Esta reação estimula a adesão de células leucocitária atraindo os monócitos e linfócitos.

Na camada subendotelial, os monócitos se diferenciam em macrófagos que captam as LDLs modificadas e então, repletos de inclusões lipídicas, tornam-se espumosas, lesões iniciais da aterosclerose.

A evolução da lesão ateromatosa para sua forma madura envolve a migração de células musculares lisas da camada média para a camada íntima arterial. Estas células musculares lisas podem se multiplicar por divisão celular e produzir uma matriz extracelular dando volume ao ateroma. As células musculares lisas podem, também, se transformar em fagócitos e junto com os macrófagos de origem sanguínea, produzir proteínas (metaloproteinases e colagenases) que atuarão fragilizando a membrana basal e propiciando a ruptura e exposição do ateroma à luz arterial.

Nas fases tardias de evolução do ateroma, ocorre depósito de cálcio, processo relacionado à atividade inflamatória e modulado pelas células musculares lisas da camada média.

O estreitamento do vaso ocorre quando a capacidade do vaso crescer de maneira excêntrica é excedida, ocorrendo então o crescimento da placa de ateroma para dentro da luz do vaso. Apenas lesões com mais de 60% de estreitamento podem causar limitação do fluxo sanguíneo.

 

 Aspecto Radiográfico

As placas de ateroma podem ser vistas nas radiografias panorâmicas como uma ou mais imagens radiopacas nodulares adjacentes, não contínuas, na altura da junção intervertebral C3 e C4 formando uma angulação de aproximadamente 45º com o ângulo da mandíbula.

Entretanto, a radiografia panorâmica limita-se apenas à identificação do ateroma, não permitindo avaliar sua exata localização e o seu grau de obstrução da luz arterial. Para suprir a limitação da técnica  radiográfica existem outros métodos de identificação como a Ressonância Magnética, imagens coloridas de Doppler, Tomografia computadorizada, Ultra-sonografia, radiografias cefalométricas laterais, Técnica de Towne modificada, contraste angiográfico.

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Figura 3: Henriques et al (2011)

Diagnóstico Diferencial

As calcificações em tecido mole são bastante comuns, sendo observadas em 4% das radiografias panorâmicas. Na maior parte dos casos, o importante é saber identificar a calcificação corretamente para determinar a necessidade de tratamento e indicar outros métodos de investigação, além de promover prognóstico satisfatório. Algumas calcificações de tecido mole não necessitam de intervenção ou acompanhamento, enquanto outras podem apresentar risco à vida.

Um dos diagnósticos diferenciais mais comum é da cartilagem tritícea que é encontrada centralmente dentro da extremidade posterior livre do ligamento tireohidano; são estruturas ovoides, medindo aproximadamente 2 a 4 mm de comprimento e 7 a 9 mm de largura.

O osso hióide pode apresentar-se como uma estrutura radiopaca (às vezes sobreposta à sínfise da mandíbula), ou como duas imagens radiopacas, abaixo da mandíbula, bilateralmente à região de sínfise da mandíbula. É observado também em telerradiografias laterais, onde aparece com uma radiopacidade quadrangular, correspondente ao corpo do hióide.

Os sialólitos são deposições calcárias encontradas no interior dos ductos ou glândulas salivares maiores e menores. Os sialólitos estão normalmente localizados na glândula submandibular ou no seu ducto, e se apresentam como uma calcificação única ou difusa, normalmente unilateralmente podendo haver sintomatologia. Na imagem panorâmica podem ser vistos superpostos ao corpo ou ramo da mandíbula ou abaixo desta, localizando-se anteriormente às calcificações da artéria carótida.

Os flebólitos são calcificações no interior de veias, de pequenas dimensões, comumente menores que os sialólitos, podem apresentar radiopacidade concêntrica com anéis radiolúcidos.

Já os tonsólitos, são pequenas calcificações que se formam nas criptas das amídalas e observadas, na maioria dos casos, em exames radiográficos de rotina como imagens radiopacas superpostas ao ramo mandibular.

Os nódulos linfáticos calcificados,aparecem como massas radiopacas ovóides únicas ou múltiplas, distribuídas ao longo das cadeias ganglionares submandibular, cervical e digástrica. Podem ser inadvertidamente confundidas com sialólitos. Porém, os sialólitos tem um contorno plano, enquanto as calcificações de nódulos linfáticos são irregulares. A imagem pode sobrepor-se ao ramo da mandíbula e possui um aspecto interno indefinido, podendo variar em graus de radiopacidades com a periferia bem definida, o que, ocasionalmente, lhe confere um aspecto lobular semelhante à couve-flor.

Conclusão

A radiografia panorâmica detecta apenas placas de ateroma calcificadas, ou seja, a não visualização de áreas radiopacas nesta região não exclui a possibilidade de se ter placa gordurosa calcificada, porém se a radiografia panorâmica levar a uma hipótese de diagnóstico de ateroma de carótida o paciente deve ser encaminhado para tratamento médico especializado onde diagnosticará corretamente e através da Ultrassonografia de Doppler, que permite visualizar as paredes, luz dos vasos, o sangue se movimentando a localização bem como o tamanho dos ateromas na artéria carótida sendo uma exame de baixo custo e bem detalhado.

É de extrema importância o cirurgião dentista saiba interpretar nas radiografias panorâmicas as placas de ateroma, já que estas demonstram grande risco ao paciente em ter um acidente vascular cerebral e enfarto.

por Dra. Juliana Estephan Nobile – CD pós graduanda em Radiologia Odontológica